objavljeno u broju 45 (12/05)


Afte su bolest mlađe populacije, pojavljuju se najčešće od 10. do 19. godine, s tendencijom ponavljanja tijekom života
Mnogi su osjetili neugodu koju sa sobom nose afte, jedna od najčešćih bolesti oralne sluznice koju nazivamo još recidivirajuće (koje se ponavljaju) oralne ulceracije, odnosno recidivirajući aftozni stomatitis.
Od tog poremećaja pati velik broj ljudi diljem svijeta, čemu svjedoči velika pojavnost u općoj populaciji - od 10 do 25 posto. Samo u Europi 17 posto pučanstva boluje od aftoznih ulceracija. Bolest je češća među ljudima višeg socio-ekonomskog statusa, kod žena i osoba koje su pojačano izložene stresu, a katkad je posrijedi obiteljska predispozicija. Čudno, ali iznimno je rijetka u pušača.
Afte su općenito bolest mlađe populacije, najčešće se javljaju u dobi od 10. do 19. godina, ali s tendencijom ponavljanja tijekom života. Takva priroda bolesti, kao i nepredvidiv početak i intenzitet, čine afte vrlo neugodnom, često teško snošljivom bolešću.
Pravi uzrok njihova nastanka je nepoznat, međutim, postoje neki predisponirajući činitelji, u koje svrstavamo:

• anemiju zbog nedostatka željeza, folata i vitamina B skupine
  
• neutropeniju (smanjenje broja neutrofilnih leukocita u krvi)
  
• lokalnu traumu
  
• alergijska stanja
  
• emocionalni stres
  
• fizičku iscrpljenost
  
• usporen protok u krvnim žilama epitela
  
• metaboličke poremećaje
  
• hormonalne poremećaje te
  
• kronične bolesti koje dovode do imunodeficijencije, tj. slabljenja funkcije imunološkog sustava.

Izgled i smještaj karakteristični
Aftozne promjene javljaju se samo na oralnoj sluznici kao okrugle, jasno ograničene bolne ulceracije plitkog, nekrotičnog, žućkastog dna i blago uzdignutih crvenih rubova. U pravilu se uvijek pojavljuju na tzv. nefunkcionalnoj sluznici (sluznica obraza, jezik, podjezični prostor), a na mastikatornoj ili funkcionalnoj sluznici (zubno meso, tvrdo nepce) javljaju pojedinačne (solitarne) afte koje ne ubrajamo u autoimuni poremećaj.
Solitarne afte predstavljaju pojedinačni prekid kontinuiteta epitela oralne sluznice, a najčešće nastaju zbog njezine ozljede. Riječ je o okruglim, nešto udubljenim promjenama, sa žučkastim dnom i crvenim rubom. Poprilično su bolne te izazivaju oteklinu i bol regionalnih limfnih čvorova. Prije pojave solitarne afte javljaju se simptomi poput svrbeža ili pečenja sluznice, a u neposrednoj okolini razvija se reaktivna upalna reakcija. Solitarne afte za nekoliko dana spontano zacjeljuju. Međutim, pravilnim terapijskim pristupom može se ublažiti pojava neugodnih simptoma i skratiti vrijeme cijeljenja. Taj pristup podrazumijeva primjenu površinskog anestetika, kortikosteroidnih obloga i vitamina B skupine, te ispiranje antiseptičkom otopinom i čajem od kadulje ili kamilice koji smiruju upalu.
Male, velike i herpesu slične
Ovisno o veličini i broju, kao i izgledu ulceracija, afte dijelimo na:
Male ili minor afte - Najčešće su i javljaju se u čak 80 posto slučajeva. To su plitka oštećenja s crvenim rubom, promjera manjeg od jednog centimetra, smještena na rubu jezika i obraznoj sluznici. Istodobno se može javiti jedna afta ili nekoliko njih. Bolne su jer sežu u dubinu sluznice do sloja u kojem ima mnogo osjetnih tjelešaca. Traju oko sedam do 14 dana i spontano zarastaju bez ožiljka. U nekih oboljelih javljaju se kontinuirano tijekom nekoliko uzastopnih mjeseci (stalno nastaju nova oštećenja), pa ih nazivamo habitualne afte.

Veliki aftozni vrijed na donjoj usni (slika preuzeta iz: Atlas Oralnih bolesti, naklada SLAP)
Velike ili major afte - Rjeđe su i javljaju se kod oko 10 posto populacije. Najčešće su smještene na usnama, bočnim rubovima jezika, obraznoj sluznici te mekom nepcu i resici (uvula). U usporedbi s malim aftama, veće su od jednog centimetra u promjeru i brojčano ih je manje. Karakteriziraju ih upalna reakcija, oteklina, povišena tjelesna temperatura, povećana sedimentacija itd. Prodiru dublje u vezivno tkivo, zbog čega dolazi do razaranja živčanih okončina, pa za razliku od malih, nisu bolne. Međutim, zbog dubljeg prodora, treba tri do šest tjedana da zarastu, nakon čega ostaje ožiljak.
Herpetiformne afte - Dobile su naziv zbog sličnosti kliničke slike oštećenja kod herpesa. Karakterizira ih velik broj sitnih oštećenja (do 100) koja se međusobno stapaju i izrazita bolnost, jer nastaju na jako upaljenoj podlozi, najčešće na podjezičnoj i obraznoj sluznici. U slučaju herpetiformnih afti pojačano je izlučivanje sline, a gutanje i govor su otežani. Traju sedam do 14 dana.
Zbog liječenja je izuzetno važno razlikovati afte od herpesa. Naime, kod afti se primjenjuju kortikosteroidi, koji se kod herpesa ne smiju davati jer djeluju imunosupresivno na T-limfocite (odgovorni za staničn-i imunitet koji je najvažniji u obrani od virusa i gljiva). No, danas je jasno da ih s herpes simplex virusnom infekcijom veže jedino naziv.
Karakteristika svih oblika afti, a ujedno i jedan od dijagnostički važnih kriterija u razlikovanju od oralnih oštećenja uzrokovanih herpes simplex virusom (HSV), njihov je smještaj. Afte se nikad ne javljaju na koži i već spomenutoj funkcionalnoj sluznici, tj. nepcu i zubnom mesu. Herpes se javlja na koži lica, a rijetko u usnoj šupljini, a kad se i pojavi, to je uglavnom na tvrdom nepcu, tj. na funkcionalnoj sluznici.
Ono po čemu se može razlikovati herpes simplex od afti jesu početak bolesti i klinički izgled. Naime, herpes provocira prehlada, a javlja se i u sklopu infekcijskih bolesti, psihotraume i izmijenjenih imunoloških uvjeta, dok afte nisu vezane uz te fenomene.
Što se tiče kliničkog izgleda, herpesna oštećenja nastaju prskanjem mjehurića, a afte su oštećenja pravilnog, kružnog ili ovalnog oblika, crvenog ruba i žutog dna.
Liječenje afti - Uključuje lokalnu ili sustavnu primjenu kortikosteroida, imunostimulacijsku i vitaminsku terapiju. Ponajprije se nastoji spriječiti bol primjenom površinskih anestetika te ispiranjem različitim tekućinama, nakon čega slijedi smirivanje upale uporabom kortikosteroida, te pospješivanje epitelizacije i podizanje otpornosti organizma.

Afte - bolni oralni problem
Piše: mr. sc. Vlaho Brailo, Zavod za oralnu medicinu Stomatološki fakultet, Sveučilišta u Zagrebu
Afte ili rekurentne aftozne ulceracije (RAU) su bolest karakterizirana pojavom okruglih ili ovalnih recidivirajućih bolnih ulceracija na oralnoj sluznici. Najčešće se pojavljuju na sluznici donje usne, dnu usne šupljine i ventralnoj (donjoj) strani strani jezika. Rjeđe zahvaćaju obraznu sluznicu, sluznicu gornje usne i meko nepce dok se na gingivi (zubnom mesu) i tvrdom nepcu ne pojavljuju. Ulceracije su okrugloga ili ovalnog oblika, prekrivene žućkastim ili sivim fibrinskim naslagama okružene karakterističnim crvenim upalnim pojasom (haloom). U nekih bolesnika od dva do tri dana prije izbijanja afti pojave se prodromalni simptomi kao što su peckanje i/ili svrbež.
Dijagnoza afti postavlja se gotovo uvijek na osnovi karakteristične kliničke slike i anamneze. Biopsija je indicirana u iznimnim slučajevima kada klinički nalaz nije tipičan te se želi isključiti druga bolest, najčešće oralni karcinom.
Afte su prisutne u 20% populacije iako prevalencija varira od 5% do čak 60% ovisno o studiji. Najčešće su u drugom i trećem desetljeću života i najučestalije su u žena višeg socioekonomskog statusa.
Zašto afte nastaju još uvijek nije poznato. Po mehanizmu nastanka, afte su autoimuna bolest karakterizirana stvaranjem autoreaktivnih stanica (CD8 limfocita) usmjerenih na stanice oralnog epitela. Autoimuna reakcija dovodi do destrukcije epitelnih stanica i nastanka ulceracija. Međutim, čimbenik koji pokreće autoimunu reakciju i dalje je nepoznat.
Od čimbenika koji imaju ulogu u nastanku afti treba spomenuti:
Naslijeđe
Oko 40% bolesnika s RAU ima nekog u obitelji tko također boluje od afti. Imaju li oba roditelja RAU, vjerojatnost da će ih imati i djeca iznosi oko 90%. Ovo objašnjava situaciju koja se često viđa u ambulanti kada se zabrinuti roditelj koji ima afte pita je li zarazio svoje dijete. Nema govora o infekciji (afte nisu zarazna bolest) već je riječ o naslijeđenoj sklonosti za razvoj afti.
Emocionalni stres
Iako emocionalni stres može potaknuti izbijanje afti, točan mehanizam reakcije još uvijek nije poznat. U populaciji bolesnika s aftama pronađene su više vrijednosti anksioznosti i depresije u odnosu prema zdravoj populaciji.
Manjak minerala i vitamina
Manjak željeza, vitamina B12 i folne kiseline pronađen je u oko 20% bolesnika s aftama. Nakon nadoknade željeza, vitamina B12 ili folne kiseline, ovisno o deficitu, u više od 50% bolesnika poboljšava se klinička slika ili, što je rjeđe, dolazi do potpunog izlječenja.
Gastrointestinalne bolesti
U bolestima gastrointestinalnog sustava kao što su Crohnova bolest, ulcerozni kolitis i glutenska enteropatija afte se mogu pojaviti sekundarno kao posljedica smanjene apsorpcije minerala i vitamina. Međutim, u manjem broju slučajeva (4 do 9%) afte mogu biti prvi znak Crohnove bolesti ili glutenske enteropatije. Što se tiče H. pylori, njezina uloga u nastanku afti još je uvijek nerazjašnjena, iako je u manjeg broja bolesnika primijećeno znatno poboljšanje kliničke slike nakon eradikacije H. pylori.
Menstrualni ciklus
U manjeg broja žena afte se pojavljuju ciklički u drugoj polovici menstrualnog ciklusa iako u studijama s većim brojem ispitanica nije utvrđena povezanost između afti i razine ženskih spolnih hormona.
Reakcije preosjetljivosti
Iako je nizom studija dokazano da afte ne nastaju kao posljedica alergijske reakcije, postoji vrlo mali broj bolesnika koji nastanak afti povezuju s konzumiranjem određene vrste hrane kao što su orašasti plodovi, rajčice, kravlje mlijeko, čokolada i jagode.
Imunološki poremećaji
U oboljelih od RAU utvrđen je imunološki disbalans karakteriziran povećanom proizvodnjom protuupalnih citokina i smanjenom proizvodnjom protuupalnih citokina. Od ostalih imunoloških poremećaja koji mogu dovesti do RAU navodi se križna reaktivnost između bakterijskih antigena (heat shock proteini oralnih streptokoka) i oralnog epitela. Nadalje, afte se pojavljuju u različitim sistemskim autoimunim poremećajima kao što su Behçetov sindrom, MAGIC sindrom (Mouth And Genital Ulcers with Inflammed Cartillage) i PFAPA sindrom (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis). HIV pozitivni bolesnici, posebno oni s vrijednostima CD4 limfocita nižim od 100/mm skloni su razvoju velikih afti.
Od lokalnih čimbenika treba spomenuti traumu (ozljeda četkicom, hranom, slučajan ugriz) koja može provocirati nastanak afti, ali samo u ljudi koji imaju sklonost aftama. Sastojak zubnih pasti, natrij lauril sulfat, također se smatrao uzročnikom za nastanak afti, no novijim studijama to nije dokazano. Zanimljivo je istaknuti da su afte rjeđe u pušača te da prestanak pušenja može dovesti do nastanka afti.
Zbog velikog broja uzročnih čimbenika, neki autori smatraju da afte nisu jedinstvena bolest već da se radi o nizu poremećaja koji se manifestira istom kliničkom slikom. U obradi bolesnika s aftama potrebno je isključiti već spomenute uzročne čimbenike. Treba načiniti kompletnu krvnu sliku, serumsko željezo, folnu kiselinu i vitamin B12.
Postoji li manjak i jednog od spomenutih čimbenika, potrebno je ordinirati nadomjesnu terapiju. Također je uputno testirati se na H. pylori te u slučaju potrebe ordinirati terapiju. Bolesnike koji imaju učestale, teške oblike afti, a posebno one koji imaju znakove sistemske bolesti (povišenu temperaturu, limfadenitis, proljev, zahvaćenost genitalne sluznice, očiju, zglobova), treba uputiti na daljnju internističku obradu (gastroenterolog, klinički imunolog).
Za afte se znalo reći da traju “s terapijom sedam, a bez terapije tjedan dana”. Na sreću brojnih bolesnika ipak nije tako. U terapiji se najviše koriste lokalni pripravci kortikosteroida u obliku masti ili kapi. Kortikosteroidi suprimiraju upalu i ubrzavaju cijeljenje te samim tim smanjuju bol i skraćuju trajanje afti. Što se prije započne s terapijom (po mogućnosti za vrijeme prodromalnih simptoma), cijeljenje traje kraće, a simptomi su manje izraženi. Za sprečavanje sekundarne infekcije primjenjuju se antiseptici kao što su klorheksidin ili heksetidin. Za ubrzavanje cijeljenja mogu se primijeniti i preparati na bazi vitamina B6 i lizozima. U slučaju izrazito bolnih afti može se upotrijebiti lokalni anestetik u gelu. Ordiniranje protugljivičnih lijekova nije potrebno. Što se prije započne s terapijom (po mogućnosti za vrijeme prodromalnih simptoma), cijeljenje traje kraće a simptomi su manje izraženi.
Za liječenje velikih afti daju se perilezijske injekcije kortikosteroida. U manjeg broja bolesnika lokalna terapija ne daje zadovoljavajuće rezultate te je potrebno ordinirati sistemsku terapiju. Najčešće se ordiniraju sistemski kortikosteroidi i/ili imunosupresivi. Kod ordiniranja takve terapije nužno je konzultirati se kliničkim imunologom zbog brojnih nuspojava koje spomenuti lijekovi imaju.
Unatoč spomenutim terapijskim sredstvima, treba naglasiti da ne postoji ni jedno terapijsko sredstvo koje bi bolesnika zauvijek oslobodilo afti. Iako se afte mogu uspješno liječiti onda kada se pojave, na učestalost njihova izbijanja može se malo utjecati. Pritom pomažu proizvodi B kompleksa ili prirodni imunostimulansi poput aloe vere, ali znanstvene studije koje bi potvrdile njihovu učinkovitost ne postoje.
Bez obzira na to što su česte u populaciji, afte su još uvijek dosta nerazjašnjena bolest. Unatoč brojnim istraživanjima, terapija se i dalje zasniva na smanjenju boli i ubrzavanju cijeljenja lezija.